Paraproktitas (paraproctitis acuta) - šalia tiesiosios žarnos esančios purios ląstelienos ūminis kriptogeneninės kilmės uždegimas, kuriam progresuojant susiformuoja ištangės pūlinys.

• Kriptoglandulinė teorija. Kalbant apie ūminį paraproktitą dažniausiai turimas galvoje kriptogeninės kilmės pūlinys. Žmogaus išangės kanale tarpsfinkteriniame tarpe yra nuo 4 iki 8 liaukų, kurios atsiveria ties dantytąja linija. Joms infekavusis, vystosi paraproktitas.
• Daliai ligonių paraproktitas būna po išangės įplėšos, hemorojaus operacijos, išangės operacijos ar išangės srities hematomos.
• Pūlinio priežąstimi gali būti išangės trauma (žuvies kaulu, lukšto gabaliuku tuštinantis).
• Paraproktitas gali būti dėl kitų ligų komplikacijų: Krono ligos, opinio kolito, tuberkuliozės.

Ligos atsiradimo ir vystymosi supratimui svarbu geras analinio kanalo anatomijos ir fiziologijos žinojimas.

1 paveikslėlis. Tiesiosios žarnos ir išeinamosios angos kanalo anatomijos schema.

Ligai svarbios puraus jungiamojo audinio sankaupos. Jose dažniausiai formuojasi pūliniai. Tai išiorektalinis tarpas ir pelviorektalinis tarpas, tarpas tarp valingo ir nevalingo raukų. Ligos anatominis substratas yra analinio kanalo liaukos. Liauka yra intersfinkteriniame tarpe. Liaukos kanalėlis atsiveria kriptoje linea dentata lydyje. Liauka produkuoja gleives, kurios sutepa analinį kanalą.

2 paveikslėlis. Kriptos liaukos schema.

Dėl kriptos mikrotraumos (kietomis arba skystomis išmatomis) prasideda uždegimas kriptoje (kriptitas). Sutrinka sekreto nutekėjimas iš išangės liaukų. Susidaro pūlinys liaukoje. Pūlinys plinta mažiausio pasipriešinimo keliu naturaliais anatominiais tarpais.

Link analinio kanalo ir į mažąjį dubenį pūliniui plisti trukdo valingo analinio kanalo rauko tonusas ir intraabdominalinis slėgis.

3 paveikslėlis. Kriptos liaukos pūlinys.

Žinomi keli tolesnio pūlinio galimo plitimo keliai ir savaiminio pratrūkimo vietos:

• plitimas žemyn, tarp vidinio ir išorinio išangės raukų;

  4 paveikslėlis. Pūlingo proceso plitimas žemyn tarp vidinio ir išorinių raukų.

• plintant aukštyn tarp vidinio ir išorinio išangės raukų susidaro pelviorektalinis (supralevatorinis) pūlinys;

  5 paveikslėlis. Pūlingo proceso plitimas aukštyn tarp vidinio ir išorinių raukų su pelviorektaliniu pūliniu.

• perforavus į išiorektalinę riebalinę ertmę per išorinį rauką susidaro išiorektalinis pūlinys;

  6 paveikslėlis. Pūlingo proceso plitimas pro išorinį rauką su išiorektaliniu pūliniu.

• galimas ir žiedinis uždegimo plitimas iš vienos pararektalinių audinių pusės į kitą. Susidaro abipusiai, pasagos formos pūliniai.
• Jei liaukos pūlinys peperforuoja išangės nevalingą rauką, vystosi paviršinis (poodinis ar pogleivinis) pūlinys.
  

  7 paveikslėlis. Poodinis ir pogleivinis pūliniai.

Ūminis paraproktitas pagal pūlinio lokalizaciją skirstomas į:

• tarpsfinkterinis;
• poodinis, pogleivinis;
• išiorektalinis;
• pelviorektalinis;
• retrorektinis.

8 paveikslėlis. Galimos pūlinių lokalizacijos.

Gydant paraproktitą svarbus pūlinio plitimo iš išangės kriptos kelias. Naudojama ta pati Parks klasifikacija (kaip ir anorektalinės fistulės atveju):

• Intersfinkterinė - eiga ne giliau nei intersfikterinis tarpas (70% atvejų). Manifestuoja kaip poodinis ar podleivinis pūlinys.
• Transsfinkterinė - eiga iš interssfinkterinio tarpo penetruoja per išorinį rauką ir manifestuoja kaip išiorektalinis pūlinys (25% atvejų).
• Suprasfinkterinė - eiga iš intersfinkterinio tarpo fistulė kyla į viršų, apgaubia m. puborectalis ir nusileidžia į išiorektalinį tarpą.
• Eksrasfinkterinė - ne kriptogeninės kilmės.

Analizuojant šią klasifikaciją paminėtina, kad jos pagrindu galimą lengviau suprasti kriptogeninio paraproktito etiopatogenezę. Taip pat įtrauktos gana retos aukštos ekstrasfinkterinės nekriptogenonės fistulės. Tuo tarpu neįtraukta gana dažna intrasfinkterinė fistulė (ne kriptogeninės kilmės) atsirandanti dėl ilgai gijusių įplėšų ar atsiradusių po analinio kanalo operacijų (hemoroidektomijų, sfinkterotomijų).

9 paveikslėlis. Anorektalines fistulės (pūlinio) formavimasis dėl įplėšos.

Ūminio paraproktito klinika - tai šalia tiesiosios žarnos esančių minkštųjų audinių ūminio pūlinio klinika (color, dolor, rubor, tumor, functio laesa) – skaumingas darinys, patinimas, paraudimas. Pūliniui pratrūkus atsiranda pūliavimas.

Diferencinės diagnozės tikslas yra atskirti nespecifinį (kriptogeninės kilmės) paraproktitą nuo kitos kilmės šalia tiesiosios žarnos esančio pūlinio. Dažnai tai padaryti iki operacijos nepavyksta ir diferencinė diagnozė tęsiama operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu.

Ūminio paraproktito gydymas yra chirurginis. Diagnozavus ūminį paraproktitą, ligonį reikia operuoti skubos tvarka.

Parengė doc. Paulius Žeromskas.

Literatūra:

• Žeromskas P., Poškus E. „Chirurginės koloproktologijos konspektai“ Mokymo priemonė studentams ir rezidentams. Vilniaus universiteto leidykla. Vilnius. 2010.
• A. Herold et al. (eds.), Coloproctology, European Manual of Medicine. 59-74.